苏州市吴江区职工医疗保险政策业务宣传

（2021年度）

一、医保年度

职工医疗保险的待遇享受年度为2021年7月1日至2022年6月30日。

企事业单位参保人员按规定当月正常缴纳医疗保险费后，次月起享受门诊和住院相关医疗保险待遇。中断或者补缴医疗保险费的，医疗保险基金不予支付中断或补缴对应期间的医疗费用。

灵活就业人员参保享受医保待遇等政策另行详述。

二、个人账户

45周岁以下的在职职工（含灵活就业人员）按缴费基数的3%记入；45周岁（含）以上的在职职工（含灵活就业人员）按缴费基数的4%记入。

企业退休人员按年龄段直接记入绝对额。其中70周岁以下按1350元记入；70周岁（含）以上按1550元记入。企业退休劳模在此基础上再按吴江区级200元、苏州市级400元、江苏省级600元、国家级800元增加个人账户。

享受我区机关事业职工基本医疗保险退休待遇人员的个人账户按本人月养老金的5%为基数，计算全年划入金额，按年划入。不满70周岁的以1350元/人·年为下限，70周岁以上的以1550元/人·年为下限；上限为3000元/人·年。

个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用。个人账户当年有结余的，按国家规定计息，可以结转使用和依法继承。

个人账户往年结余金额超过一定额度并且医保状态正常的参保人员，可按以下三种方式进行医保个人账户释放：

（一）按自愿原则申购商业健康保险（限每人每年一次）

参保人员个人账户往年结余金额在3000元（含）以上、6000元以下的，可申请将1000元限额的个人账户资金划转购买已按规定备案的商业健康保险；往年结余金额在6000元（含）以上的，可申请将2000元限额的个人账户资金划转购买已按规定备案的商业健康保险。

（二）支付住院自负费用

参保人员个人账户往年结余金额超过3000元以上部分，可用于直接支付住院医疗费用中的自负部分。（注：住院自负费用是指住院起付线和按分段自负比例应由个人承担的费用）

（三）支付门诊或住院自费费用

参保人员个人账户往年结余金额超过6000元以上的部分，自动直接结付在定点医疗机构就医时发生的个人自费的准字号药品、医疗器械（耗材）和诊疗项目的费用。

三、门诊待遇

（一）普通门诊

参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合医保规定的门诊医疗费用由个人账户支付。个人账户用完后，一个医保年度内在定点医疗机构发生的符合医保规定的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元之后，在三级医院就诊的，在职职工在4000元内由地方补充医疗保险统筹基金按60%结付，退休人员在4800元内由地方补充医疗保险统筹基金按70%结付；在二级医院就诊的，结付比例提高到在职职工75%、退休人员85%；在一级以及以下基层医疗机构（B级及以上医疗机构）就诊的，结付比例提高到在职职工80%、退休人员90%。

（二）门诊特定项目

在医保年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用，由基本医疗保险统筹基金按以下比例结付：

1.恶性肿瘤化疗放疗分为治疗期和康复期2个阶段。

（1）治疗期：自参保人员办理恶性肿瘤化疗放疗门诊特定项目登记确认手续之日起至下一医保年度末为治疗期。治疗期内，参保人员门诊使用肿瘤化放疗药品、肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，当年度住院和门诊特定项目费用累计在4万元以内的，结付90%；4万元以上的，结付95%。

（2）康复期：治疗期结束自动转入康复期，康复期为4个医保年度，到期自动终止。康复期内，每一医保年度参保人员门诊使用肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，在8000元以内结付90%。

恶性肿瘤患者在康复期内或康复期结束后，因病情出现转移复发需再次治疗的，凭病情转移复发的诊断依据材料（相关化验、检查报告及出院记录等）重新办理门诊特定项目登记确认手续后，可再次享受恶性肿瘤化疗放疗治疗期相关待遇，并重新计算治疗期及康复期。

2.一个医保年度内，在门诊治疗的尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗的费用累计在4万元以内的部分，结付90%；4万元以上的部分，结付95%。

其中对尿毒症透析患者实行“透析约定管理”。尿毒症透析患者在办理门诊特定项目手续时，应选定透析类型（血液透析或腹膜透析）及约定医院。因特殊原因需变更透析类型或约定医院的，应重新办理门诊特定项目登记确认手续。办妥登记手续后，尿毒症透析患者在约定医院进行选定类型的透析治疗时，可享受尿毒症透析门诊特定项目待遇。

3.一个医保年度内，血友病门诊使用专科药物治疗时所发生的费用，在6万元以内结付90%。

4.一个医保年度内，再生障碍性贫血门诊使用专科药物治疗时所发生的费用，在8000元以内结付90%。

5.一个医保年度内，重症精神病门诊使用治疗精神病药品时所发生的费用，在3000元以内全额结付。

6.老年性白内障门诊手术的医疗费用在3800元限额内的部分（其中白内障超声乳化手术费用限价2800元，人工晶体费用限价1000元）结付90%。

7.家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为400元，超过起付标准累计在4000元以内结付90%。

参保人员在医保年度内发生符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过35万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95%。

四、住院待遇

（一）起付标准

住院起付标准按不同等级医院分别确定，三级医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休人员600元；二级医院首次住院起付标准为在职职工600元，退休人员400元；一级医院首次住院起付标准为在职职工300元，退休人员200元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%；当年第三次（含）以上住院的起付标准统一为100元。居外就医备案人员住院起付标准按本地同级医院标准确定。异地转诊备案人员住院统一固定起付线，在职职工1000元，退休人员800元。患重症精神病的参保人员在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。

起付标准内的医疗费用由个人自负。连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

（二）结付比例

超过起付标准以上的符合医保规定的住院费用，一个医保年度内累计在4万元以下部分在职职工由医保统筹基金按90%结付、退休人员由医保统筹基金按95%结付；4万元（含）以上均按95%结付，不设封顶线。

五、业务经办

自2019年12月1日起，我区全面贯彻执行《关于印发苏州市社会基本医疗保险异地就医管理办法的通知》（苏医保待医〔2019〕11号）异地就医新规。

参保人员按规定办理“居外就医”或“异地转诊”备案手续后，在备案就医地的异地联网医疗机构就医可持吴江社保卡直接刷卡结算。

参保人员未按规定办理“居外就医”或“异地转诊”备案手续，直接赴外地医保定点医院就医的，发生的符合医疗保险结付规定的医疗费用，按规定由医疗保险统筹基金按比例结付的部分，按原结付比例的80%结付报销。

目前全区医保经办点共14个，统一业务经办流程，统一待遇结付标准，不限范围、不限金额，统一受理；原则上不分户口所在地、参保所在地，统一就近原则经办。

（一）医保报销

医保年度内发生的医疗费用应在当年度内结报。跨年度住院医疗费用在下一医保年度内结报。

1.门急诊报销需出具：居民身份证、社会保障卡、医院收费票据、门诊处方底方或病历资料、门急诊费用清单。

2.住院报销需出具：居民身份证、社会保障卡、医院收费票据、诊断证明或出院小结、住院费用清单。

3.其它：急诊需提供急诊诊断证明或急诊病历，抢救需提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明，意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料。

4.委托他人办理的，还需提供代办人居民身份证原件。

（二）门特登记

参保人员患恶性肿瘤、尿毒症、器官移植后的抗排异药物治疗、血友病、再生障碍性贫血、重症精神病（精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍、精神发育迟滞伴精神障碍、癫痫所致精神障碍）的可以申请相应的门诊特定项目待遇。

由指定诊断认定医院主治医师填写《苏州市吴江区社会医疗保险参保人员门诊特定项目登记表》，经科主任签名、医院医保（务）主管部门审核盖章后，参保人员（或家属）持登记表及患者本人社会保障卡、病理检查报告或出院记录（小结）等疾病诊断依据材料，至医保经办点办理登记手续。

（三）经办地址

1．松陵经办点（松陵街道为民服务中心）

地址：吴江区东太湖大道1299号

电话：60900118

2．开发区经办点（江陵街道为民服务中心)

地址：吴江经济技术开发区云梨路1028号

电话：63102316

3．同里经办点（同里镇为民服务中心）

地址：吴江区同里镇时代路88号

电话：63320389

4．芦墟经办点（黎里镇为民服务中心）

地址：吴江区黎里镇芦莘大道1118号

电话：63916821

5．平望经办点（平望镇行政审批局）

地址：吴江区平望镇西新街8号

电话：63661293

6．七都经办点（七都镇为民服务中心）

地址：吴江区七都镇七都大道1661号

电话：63818026

7．盛泽经办点（盛泽镇行政服务局）

地址：吴江区盛泽镇舜湖西路2099号

电话：63959364

8．震泽经办点（震泽镇为民服务中心)

地址：吴江区震泽镇十字漾路

电话：63976339

9．桃源经办点（桃源镇为民服务中心）

地址：吴江区桃源镇华盛大道306号

电话：63853003

10．北厍经办点（北厍办事处便民服务中心）

地址：吴江区黎里镇北厍育才路612号

电话：63246226

11．金家坝经办点（金家坝办事处便民服务中心）

地址：吴江区黎里镇金家坝金鼎东路1号

电话：63202037

12．黎里经办点（黎里古镇保护开发管理委员会为民服务中心）

地址：吴江区黎里镇人民中路10号

电话：63616081

13.横扇经办点（横扇街道为民服务中心）

地址：吴江区横扇街道文广路106号

电话：63691653

14.八坼经办点（八坼街道为民服务中心） 

地址：吴江区八坼街道敬学路28号对面

电话：63361339

更多政策资讯及便民服务请关注“吴江医保”微信公众号

单位地址：苏州市吴江区开平路300号